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新北市推連攜跨專業整合照顧 專屬市民的長照管家

  

出院,尤其是重度病患出院,雖然是一件值得開心的事情,但卻可能是家屬照顧壓力的開始,返家後面對茫然不知所措的照護工作,常讓家庭照顧者身心俱疲。根據統計,台灣人的平均失能時間約8.9年,意味在臨終前有很長一段時間需要照顧,落入失能依賴照顧,生活品質也面臨挑戰。有鑑於此,新北市首創「連攜式服務」,透過出院準備連結長照的快速通道,交付給接手的居家社區照顧團隊,扮演家屬的單一窗口並客制化照顧計畫,連結與協調相關醫療與長照服務,以「自立生活能力」為核心,透過跨專業服務介入翻轉失能,幫失能者找回行動力,恢復自立生活能力與生活品質,連攜團隊成為專屬民眾的長照管家。

新北市市長朱立倫指出,家有需要照顧失能長輩,使用長照服務最大的兩個障礙,一個是資訊的取得,另一個就是如何取得服務。市府全面啟動「連攜服務」,顧名思義「連攜」就是強調連結資源、攜手合作,連攜服務個案管理師扮演民眾服務的單一窗口,完成照顧計畫擬定並提供整合照顧服務,降低並減輕家屬聯繫溝通的時間成本與照顧壓力。過去醫療與長照缺乏整合,民眾使用服務過於零碎片段,故市府把醫療長照整合列為首要任務,也推出各項積極創新的計畫,讓全人照顧得以落實在新北市。過去,「居家醫療整合計畫」和「長照2.0」各自運作,彷彿兩條平行線,無論是醫生、護理師、物理或職能或語言治療師、營養師、居家照服員等,每換一個人到訪,就得再重述一次照顧問題,對於病患和家屬實在不堪其擾。因此,新北市借鏡日本及荷蘭經驗,於去年試辦連攜整合計畫,今年將全面上路。

連攜服務將由個案管理師整合民眾需求並連結長照及醫療資源等,經醫師到宅訪視評估病患,再依病患狀況開立醫師意見書,讓個案管理師與家屬依照醫師意見書內容討論照護目標,最後安排專業的團隊走進案家,量身訂做各項醫療與長照服務。94歲的鍾奶奶是連攜服務的個案,在居家醫師、營養師、語言治療師、物理治療師等跨專業團隊攜手合作下,讓原本靠鼻胃管進食、失去行動能力受困床上,順利移除鼻胃管,積極開展復能訓練計畫,奶奶已經自己能夠上下樓梯,現在臉上更帶著滿滿笑容,常常跟兒子一起去逛她最愛的菜市場,找回她最愛的生活。

為讓面對漫長照顧茫然的家屬有完整正確的資訊,本市結合醫院出院準備服務,讓每位入住醫院的市民,提供一本「長期照顧服務手冊」,並協助主動連結長照服務。「長期照顧服務手冊」內容包含失智及出院銜接長照、醫療輔具申請與身心障礙鑑定等相關服務資訊,且各個重點都可透過手冊內的QR Code直接在手機查詢。只要經院方出院準備部門評估有需求的住院病人,手冊都會送到民眾的手上。照顧失能長輩是件辛苦又漫長的工作,但您絕對不孤單。新北市政府為市民安排專屬的長照管家,更及時提供家屬在出院前取得照顧資源與資訊,就是希望能夠讓病患安心返家,真正在地安老,連攜幸福未來。

 

資料詳洽:高齡及長期照顧科 吳玉鳳技正  電話:(02)2257-7155分機3612

 

 

【連攜整合服務個案參考】

 

除了幾近失明之外,94歲的鍾奶奶身體一直很健朗,一直到3年前,鍾阿嬤因跌倒造成髖關節骨折之後,身體狀況急轉直下,不但中風長期臥床,更因感染肺炎不得不插上鼻胃管餵食。

但是,由於喉頭肌肉退化,插鼻胃管對鍾奶奶是很大的折磨。於是,個管師和家屬討論後嘗試撤掉鼻胃管讓鍾奶奶自己進食。個管師遂運用連攜整合模式,帶著營養師和語言治療師到鍾家做進一步評估和指導。

營養師計算鍾奶奶每日飲食份量,發現營養足夠但熱量不足,因此教家屬添加米精等補充品;語言治療師則指導餵食的正確姿勢,以及如何觀察鍾奶奶是否順利吞嚥,還提醒口腔清潔的注意事項。幸好,鍾奶奶沒讓大家失望,拔管後可慢慢自主進食,現已不再用鼻胃管,家屬也因有專業人員可詢問亦感到有安全感。對家屬來說,長照的政策如何修改無關痛癢,他們只有一個單純而微小的心願,就是最愛的媽媽能順利吞下一口米湯。


烏來偏鄉地區白奶奶中風住院治療並放鼻胃管置。住院期間由出院準備服務組專業人員、個案管理師及治療師至病房探視及評估白奶奶病況,並與家屬討論出院後續治療及復健等服務。

個案管理師在白奶奶出院前使用了新北市輔具超音速計畫快評,使得白奶奶迅速獲得相關輔具資源,並在出院當天迅速連結新北市照管中心至案家評估長照各項服務需求。

白奶奶出院後,醫院長照服務團隊與烏來區衛生所護理師進行聯合家訪,並交班白奶奶住院情況及出院後需注意事項,讓衛生所護理師可順利銜接白奶奶後續照護服務。而在護理師持續至家中訪視衛教,白奶奶已順利將鼻胃管移除,並請治療師協助復能狀況,讓白奶奶能逐漸恢復生活功能。


105歲人瑞郭奶奶因跌倒導致髖關節骨折,而無法下床活動,經醫師行雙極性人工髖關節置換術治療,而醫療團隊在連結各科專業醫療人員進行術前評估,並討論術後復能計畫,郭奶奶行手術後恢復良好,復健科醫師細心教導奶奶行復健治療,現今郭奶奶已可使用助行器緩慢行走。

 

附件:1070417新北市衛生局翻轉失能連攜幸福新聞稿

照片: 

   

 


公布日期: 2018-04-17

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